Sepsis stafilococica: reporte de caso
Autores:
Pedro San Martín Howard 1,a
Isabel Carolina Tello Rivera 2,b
1 Servicio de Pediatría, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
2 Facultad de Medicina Humana Universidad Ricaldo Palma. Lima, Perú
a Médico Pediatra
b Interno de Medicina
Resumen:
La Septicemia Estafilococica constituye una de las enfermedades infecciosas de mayor gravedad dentro de las provocadas por el estafilococo aureus en el niño; además la posibilidad de generar múltiples complicaciones derivadas de la localización del germen en diversos parénquimas determinan la urgencia de establecer un diagnostico y tratamiento precoz.
Presentamos el caso de un escolar de 12 años 9 meses que viene al servicio de emergencias derivado de la Comunidad Nativa de Miaría. Distrito de Echarati – Quillabamba. Cuzco. Perú por presentar un cuadro de dificultad respiratoria y focos múltiples dermatológicos supurativos en tórax, y miembros superiores e inferiores con confirmación bacteriológica para Stafilococo aureus.
Palabras clave: sepsis, estafilococos, escolar
Introducción:
La sepsis constituye una entidad clínica completa, que se ha definido como el paso continuado de microorganismos a la
sangre a partir de un foco de infección que da origen a metástasis sépticas y manifestaciones clínicas generales
Reporte de caso
Se trata de un escolar, de sexo masculino de 12 años 9 meses, nacido en La Convención. Cuzco el 06/12/2000. Con Grado de instrucción 3º de primaria Domicilio Comunidad Nativa de Miaría.
Distrito de Echarati – Quillabamba. Cuzco. Perú que ingresa a emergencia de nuestro hospital referido del C.S. de Camisea el 12/08/2013, con un tiempo de enfermedad de 8 días por una enfermedad de inicio y curso insidioso y progresivo, caracterizado por dificultad respiratoria progresiva, fiebre y mal estado general
Relato cronológico
Paciente refiere que ocho días antes del ingreso, mientras se encontraba jugando con otros niños en su comunidad sufre una contusión torácica producto del ataque de un animal (patada de una becerra), cursa con dolor localizado en zona afectada (región anterolateral de hemitórax izquierdo) niega solución de continuidad ni hematomas, sus familiares calman el dolor con analgésicos; al día siguiente el paciente se queja de dolor torácico que se incrementa con ell esfuerzo respiratorio además refiere sensación de falta de aire; debido a que vive en un lugar remoto no recibe ninguna atención médica. Un día después se agrega malestar, hiporexia, postración y fiebre. El dolor torácico y la dificultad respiratoria van incrementando progresivamente por lo que sus familiares deciden llevarlo al puesto de salud más cercano a la comunidad. Cuatro días antes de ingreso, paciente persiste en mal estado general, taquipneico y febril por lo que se coordina su traslado al Centro de Salud de Camisea; debido a la exacerbación del distrés respiratorio, persistencia de la fiebre, a que el paciente desaturaba (saturación de O2 < 90 %) e hipotensión refractaria a fluidos es referido a la emergencia al Hospital Nacional Dos de Mayo para atención en la Unidad de Cuidados Intensivos.
El examen clínico de ingreso se caracteriza por PA: 100/50mmHg FC: 110 lat x min. FR: 42 respiraciones x min Saturación de O2: 94% (O2 a 10litros) Temperatura: 39.5ºC, paciente en mal estado general, ojos hundidos, piel seca, llenado capilar < 2seg, aleteo nasal, politirajes, murmullo vesicular disminuido en ambas bases, crepitantes bilaterales en ambas bases pulmonares y sibilantes a predominio de 2/3 inferiores de ambos hemitórax. Edema inflamatorio en región lateral de hemitórax izquierdo con zona indurada de aproximadamente 15 cm de diámetro y consistencia blanda, móvil no fija a planos profundos muy dolorosa.
En miembro superior presenta tumefacción dolorosa del codo izquierdo que limita el rango articular. Así mismo en tobillo izquierdo se observa otra área tumefacta de carácter inflamatorio muy dolorosa que impide la de ambulación
Durante la hospitalización del paciente fue debridado el abceso de pared torácica, drenándose aproximadamente 15 cc de material purulento cuyo cultivo dio positivo para Stafilococo aureus coagulasa positivo. También se debridó absceso de tobillo izquierdo de donde se obtuvo aproximadamente 10 cc de material purulento.
Hasta la actualidad no se objetivado compromiso óseo.
Exámenes de laboratorio
Hemoglobina 7.7 g/dl, hematocrito 22.0%, glóbulos blancos 8.050 por mm3 con 10% abastonados; y además granulaciones tóxicas, plaquetas 53.000 por mm3, proteína C reactiva 326.0 mg/L, Na 142, K 4, Glucosa 138.7 Úrea 52.33 y Creatinina 0.14. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) en valores normales (17.5 y 31.3seg respectivamente). Proteínas totales 6.49, Albúmina 2.38 Globulina 4.11. Examen de orina: normal.
Evolución
El paciente llega al hospital en estado crítico y pasa a UCI donde es intubado y puesto en ventilación mecánica e inicia tratamiento con inotrópicos. Al día siguiente del ingreso se objetiva aumento de volumen y cambio de coloración en zona lateral izquierda del tórax y subescapular izquierda, persisten picos febriles. Se le practica una TAC de tórax con contraste donde se halla colección en partes blandas a nivel de axila y parrilla costal izquierda, además de un inflitrado bilateral y broncongrama aéreo con derrame pleural derecho escaso; éste último hallazgo en la ecografía se describe como una efusión pleural de 250cc con componente atelectásico. Asimismo, se realiza una ecografía de partes blandas de la zona descrita donde se encuentra colección tabicada de aproximadamente 2-3cm3. Tres días después del ingreso, se efectúa el destete de ventilación mecánica. El paciente se queja de dolor y limitación funcional en miembro inferior y superior izquierdo a predominio del tobillo y codo izquierdo, se practican ecografías donde se encuentra una colección infra maleolar izquierda con edema e imagen con reacción periostica maleoloperoneo con un volumen 21.5 cc de líquido viscoso. A nivel de cadera izquierda una colección retrotrocantérica de 23.8 cc y en codo izquierdo una colección de 12 cc. Paciente es evaluado por Cirugía Pediátrica que practica Cura Quirúrgica de fasceitis necrotizante en tórax lateral izquierdo donde se halló colección purulenta y tejido necrótico comprometiendo la fascia del serrato mayor izquierdo que se extiende sobre el lado de los redondos por arriba y sobre el lado del oblicuo mayor por debajo. Además se realizó drenaje de abcesos profundos ya descritos. Se practicaron cultivos de secreción de herida y de líquido de drenaje pleural donde se aisló Staphylococcus aureus.
El paciente evoluciona favorablemente, se le mantiene con una amplia cobertura antibiótica desde el ingreso con Meropenem, Vancomicina y Clindamicina. Los picos febriles han disminuido, así como el dolor además hay mayor movilidad de extremidades. Se le solicitaron estudios de control tomográfico y radiográfico. En la TAC de tórax se evidencia una notoria mejoría respecto del ingreso. Las placas de articulaciones comprometidas no evidencias signos de osteomielitis.
Imágenes
Control 24 días de tratamiento
Discusión
Presentamos el caso de un escolar de sexo masculino de 12 años de edad, quien presento un cuadro de Shock séptico secundario a Sepsis estafilocócica con compromiso pulmonar y múltiples focos supurativos dermatológicos de los cuales se aisló el germen causal
El Estafilococo aureus es un Coco gram positivo: 0.5 – 1.5 um de diámetro. Se agrupa parejas o tétradas. Pared de peptidoglucano y acido teicoico. Anaerobio facultativo produce pigmentos (amarillo dorado). Catalasa y coagulasa positivo. No esporulado resistente (condiciones ambientales adversas). Produce enzimas y toxinas. El ser humano es el reservorio natural (MSSA y MRSA). Las personas colonizadas tienen un riesgo aumentado de infecciones. Las complicaciones de la bacteriemia generalmente a punto de partida de piel producen Sepsis, Shock Séptico, con focos metastásicos de infección como abscesos subcutáneos, Endocarditis infecciosa, Infecciones del SNC: Meningitis purulenta, absceso epidural. El presente caso tuvo como punto de partida un traumatismo contuso de pared torácica abscedado a partir del cual se produjo la diseminación hematógena con compromiso pulmonar (neumonía necrotizante) y múltiples focos supurativos en partes blandas.
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Contribuciones de autoría: Los autores participaron en la concepción de la presentación
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